肾细胞癌(RCC)占成人全部恶性肿瘤的2%~3%,占肾脏原发性恶性肿瘤的85%~90%。20 %初诊时已有转移,30 %术后发生转移,是泌尿系统中第二常见的恶性肿瘤。肾癌的术前诊断和临床分期依赖于影像学检查,治疗选择取决于肿瘤分期和患者状况。近十年来,影像技术的进步,特别是B超的广泛普及和CT的升级换代,极大地促进了肾癌诊疗水平的提高。 1 肾癌的诊断进展 随着影像技术的发展,肾癌的诊断方法及观念已在悄然变化:①B超的广泛应用,越来越多地诊断出毫无症状的偶发癌和不足3 cm 的小肾癌。②B超作为肾癌诊断的首选影像学检查, CT平扫及增强扫描作为肾癌临床诊断和分期的最佳影像学检查已获公认。③静脉尿路造影(IVU) 已经不再作为肾肿瘤必行的影像检查,因其诊断价值小,同时CT增强扫描亦可替代其满意评价对侧肾功能。④肾动脉造影作为有创性检查,已被其他损伤更小、诊断率更高的肾声学造影、螺旋CT、MRI及三维影像重建等无创影像技术所取代。⑤对于影像检查难以诊断的小肾肿瘤,不再推荐术前穿刺活检,而是推荐作定期影像检查或行保留肾单位手术。⑥腹部B超、彩色多普勒超声、CT及MRI扫描检查可准确了解下腔静脉瘤栓的状况。⑦发射断层扫描(PET)或PET-CT可发现远处转移病灶或评定化疗、放疗的疗效。⑧核素肾图可以评价患侧及对侧的肾功能;核素骨扫描可发现骨转移。 肾癌诊断中的最大难题是小肾肿瘤的鉴别。小肾肿瘤中,肾癌占68%~87% ,还有嗜酸细胞瘤、血管平滑肌脂肪瘤(AML)、平滑肌瘤、纤维瘤及淋巴瘤等。应用现代影像技术已能分清绝大多数的小肾肿瘤,但有时需要多种影像学检查交互印证。 1.1 B超检查 随着灰阶图像及彩色多普勒技术的不断发展,超声对小肾癌的诊断水平明显提高。B 超检查时,肾癌病灶一般多呈低回声,内部回声不均;而小肾癌病灶常表现为强回声,内部组织回声均匀。病灶内存在小液性回声(坏死灶),有利于小肾癌的诊断;小肾癌的低回声边界(假包膜或囊性病变所致)有助于与AML鉴别。超声血管造影能增强血流显示,弥补常规彩超对肿瘤内的低速血流或部位较深、较小肿瘤血流显示不充分的缺点,使少血供或无血供的肿瘤明显强化,有助于小肾肿瘤的鉴别诊断。Tammela等报道B超对肾癌的诊断准确率为85%,分期准确率为70%~74%。彩色多普勒超声诊断肾静脉及下腔静脉内瘤栓的准确率为93%,敏感度为81%,特异度为98%。B超检查的缺点:多发瘤灶者易漏诊;肾占位性病变及肾癌病理组织学亚型的定性困难。1.2 CT检查 目前CT扫描是检出和定性诊断小肾癌的最佳方法, 薄层扫描是提高检出率的关键。常规CT因受扫描速度的限制,增强扫描层面多为肾实质期。螺旋CT(SCT)扫描速度加快,可一次屏气全肾连续多期扫描,避免呼吸幅度不同而导致的层面遗漏,减少了部分容积效应的影响,CT值测定更准确,小癌灶检出率增加,囊性肾癌的分隔、结节及肿瘤侵犯血管等恶性特征的显示更加改善。而近年推出的多层螺旋CT(MSCT)进一步弥补了单层螺旋CT的不足,采样速度更快,球管旋转一周仅需0.5 s,采集四层或更多层图像,完成全肾扫描仅需几秒,对于肾上极和下极癌灶的扫描时间差基本可以忽略。MSCT如采用动态增强加1~2 mm的薄层扫描,不仅能提高密度分辨率,正确定位,显示直径0.5~1.0 cm甚至更小的肿瘤,而且能准确反应病灶的强化特征,可对大多数肾癌的病理组织学亚型进行定性。有人报道透明细胞癌在增强扫描的皮质期,CT值一般升至100 Hu以上,而颗粒细胞癌强化程度较低,CT值在l00 Hu以下。 MSCT平扫:小肾癌密度均匀,低于或等于肾实质,少数表现为高密度。出血、坏死、囊性变及钙化罕见。 MSCT多期增强扫描:①皮质期(动脉期):可显示肿瘤组织的供血特点及邻近皮质的浸润情况。多血供小肾癌呈非常显著增强,CT值较平扫增加50 ~120 Hu, 达到甚至超过肾皮质增强程度,但为短暂、一过性、不均匀强化,随后密度明显下降;而少血供小肾癌强化不明显,常被正常的肾实质遮掩。②实质期:可显示正常组织与瘤灶的密度对比,有利于确定肿瘤与正常组织分界,多数肿瘤有不同程度的强化表现, CT值的上升超过20 Hu。由于强化迅速消退,密度低于肾实质,呈“快进快退”的特征性改变,可为小肾癌的正确诊断提供可靠依据。③肾盂期(排泄期):可清晰显示癌灶境界、集合系统受侵情况及静脉血栓,对指导外科制定手术方案有帮助。 CT三维立体重建可应用多种图像后处理,将动脉造影、静脉造影和常规CT检查综合在一起,准确显示肿瘤与肾脏血管系统、集合系统及正常肾实质的关系, 减少有创检查的应用,对小肾癌行NSS 及微创手术具有极其重要的指导价值,已经成为肾脏肿瘤外科手术设计的影像学前沿[3]。SCT诊断肾癌的特异度为95%,准确率为95%,分期准确率为91%;诊断肾静脉与下腔静脉瘤栓的敏感度为85%,特异度为98%,准确率为96%。对于直径大于3 cm 的肾癌,SCT检测透明细胞型的敏感度为80.2%,检测非透明细胞的敏感度为80.7%。CT检查的缺点:有X线辐射,有可能发生对比剂过敏,部分腺瘤或嗜酸细胞瘤或伪增强的小肾囊肿有可能误诊为小肾癌,显示静脉内癌栓不如磁共振检查。 1.3 磁共振检查(MRI) MRI对小肾癌的诊断并不优于CT检查, 但没有X线辐射及对比剂过敏,对软组织的分辨率高,可鉴别高密度囊肿与肾癌,对病理组织学亚型的定性有一定的优势,因此,是肾功能不全、造影剂过敏患者可选择的影像学诊断手段。对于增强CT难以诊断的小肾肿块,应用更敏感的脂肪抑制动态增强MRI 具有鉴别诊断意义。 小肾癌的MRI改变:T1 加权像表现为较均匀的低信号或等信号, 瘤内出血为高信号, 囊变坏死为低信号;T2加权像表现为稍高信号或高低混杂信号,假包膜为围绕肿块的低信号带。增强扫描时,肿瘤不均匀强化, 边缘清楚。MRI的三维影像重建对小肾癌的诊断和NSS 的术前评估具有重要指导价值 。 MRI在显示肾静脉或下腔静脉受累、周围器官侵犯及肿瘤出血、坏死、囊变等方面优于CT。正常血管的MRI为流空的低信号, 癌栓为等信号。增强后的MRI血管成像是显示肾静脉癌栓的最佳方法, 能准确显示肾静脉内的癌栓,判断癌栓的存在和程度,准确率类似于数字减影血管造影。MRI评价肾癌分期、淋巴结转移的敏感度与CT相仿,判断临近器官有无肿瘤浸润则优于CT,准确率为97%~100%。MRI的缺点:空间分辨率较低,费用较高,一般在CT检查难以诊断时应用。 2 肾癌的手术治疗进展 近年来,肾癌的手术治疗取得了很大的进展。一方面,现代医学影像技术使早期肾癌的发现明显增多,引发了保留肾单位手术(包括开放性手术和腹腔镜手术)对传统的肾癌根治术的冲击。另一方面,医疗设备和技术的发展导致了肾癌微创手术(包括射频、微波、高能聚焦超声、冷冻消融术,组织内照射,乙醇注射疗法等)对肾癌切除手术的挑战,显示出广阔的应用前景。 保留肾单位手术(NSS) 主要包括肾肿瘤剜除术、肾部分切除术、“工作台手术”加自体肾移植术。 开放性NSS:最初用于孤立肾肾癌患者,近年已选择性用于非孤立肾肾癌患者。临床证实其安全有效,与肾癌根治术(RN)的预后无明显差异。Uzzo等总结近20 年文献报道的1 833 例保肾手术经验,局部复发率为0~10% ,5年生存率为72%~100% ,多中心瘤灶发生率为15%。肿瘤的大小直接影响预后,如肾癌直径≤4 cm 时,局部复发率为0~3%;直径> 4 cm时,局部复发及远处转移率达16%。 腹腔镜NSS:这是腹腔镜设备和技术共同发展的结晶, 目前已从治疗浅表外突的小肿瘤,发展到治疗紧邻集合系统或肾窦、靠近肾门或完全肾内型或孤立肾的肾癌,并取得了与开放手术同样的疗效,而失血量、住院时间及术中、术后并发症显著优于开放手术。然而,该技术难度大, 要求医生具有熟练的腹腔镜操作技术、良好齐全的腹腔镜器械及能够运用各种有效的止血方法。
尿路感染(UTI)是临床常见病,女性尿路感染发生率比男性高9倍。大多数妇女在其一生中会发生2次或多次泌尿系感染。在美国,估计有4百万~6百万急性细菌性膀胱炎累及年轻妇女,其中20~40岁的患者占25%~30%。UTI发病率随年龄增长,大约每10年增加1%,超过70岁的妇女大约10%有UTI。复发性尿路感染(recurrent urinary tract infection)也很常见,Mebeck发现一半无并发症未经治疗自然痊愈的UTI妇女,会在第一年内发展成为复发性的UTI。在Finnish的研究中,17~82岁患大肠杆菌性膀胱炎的妇女,44%初次感染后第一年内复发,其中55岁以上53%复发,年轻妇女36%复发。老年妇女流行病学资料很少,估计60岁以上的妇女有10%~15%频繁发生UTI。1 发病机制细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染的主要原因。大多数细菌首先定居于直肠,然后在尿道周围和尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。许多遗传、生物和行为因素与之有关。阴道局部环境变化,例如pH值和子宫颈阴道抗体,尿液和膀胱防御机制在易感人群中扮演了重要角色。宿主炎症和免疫反应决定了临床UTI的结果。目前的研究发现,具有P型菌毛大肠杆菌的繁殖能力是急性肾盂肾炎很危险的致病因素。与肾盂肾炎相比,膀胱炎的发病机制知之甚少,目前还不知道导致膀胱炎大肠杆菌的细菌特性,也没有把它们与导致肾盂肾炎的致病菌株区分开来。现在仅知道有红细胞溶解素、Ⅰ型菌毛和P型菌毛的prsGJ96型的大肠杆菌比其他的大肠杆菌更加多见于急性膀胱炎。2 致病因素2.1 健康绝经期前妇女最近资料显示性交、隔膜杀精子剂和反复发生UTI史是很危险的致病因素。近期使用抗生素会影响阴道菌群,同样也是导致UTI复发的致病因素。性生活的频率是多因素分析中最危险的致病因素。其他的包括过去一年中杀精子剂的使用以及拥有新的性伴侣,第一次UTI发生在15岁以前,或者有UTI的家族史。复发性UTI和性交前后排尿方式、排尿次数、延迟排尿习惯、擦拭方式、冲洗、使用热澡盆、穿紧身裤袜或者体重指数没有关系。2.2 健康绝经期后妇女有多项研究表明雌激素缺乏(泌尿生殖系萎缩)是尿路感染的危险因素。Raz 和 Stamm证实阴道内应用雌激素可以使阴道菌群正常,降低UTI复发。绝经期后UTI复发与膀胱排空机制和生理因素的变化也有很大关系。2.3 复发性UTI复发性UTI患者对阴道繁殖的细菌敏感性增加,Stamey 和Sexton证实UTI患者阴道培养革兰阴性杆菌阳性率为56%,而没有UTI病史的妇女为24%(P=0.0003)。与对照组相比,复发性UTI患者肠球菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌在阴道的繁殖明显增多。一部分复发性UTI患者的细菌更容易粘附尿路上皮,其机制不明,似乎与遗传因素有关。例如,在某些复发性UTI和肾盂肾炎的女孩及妇女患者中非分泌者表型和P1表型过表达,分析可能是非分泌者尿路上皮结合大肠杆菌以后,独特的球状糖脂受体选择性表达。白细胞介素8受体(IL8R)是导致UTI复发的另一个因素。白细胞介素8是炎性细胞因子,促进中性白细胞到达感染部位的尿路上皮细胞。近来证实,基因敲除小鼠缺乏IL8R不能清除肾脏的细菌,最终出现菌尿。另外,初步分析表明复发性肾盂肾炎儿童的中性粒细胞上的IL8R有缺陷。骨盆异常也可能导致UTI复发。研究发现复发性UTI患者尿道到肛门的距离较对照组明显缩短(分别是4.8和5.0cm,P=0.03)。病例组和对照组之间,尿道长度、剩余尿、排尿模式(如峰值尿流率,峰值尿流时间)没有区别。推测骨盆解剖在尿路感染复发过程中起了重要作用,尤其在没有外源性危险因素的患者中间。3 临床诊断收集完整的病史,包括尿路结石,糖尿病以及其他泌尿系疾病史,泌尿外科手术及器械检查史等。详细了解患者以住感染的情况,如感染发生的频率,是否与性生活有关以及避孕方式等。以前细菌培养结果、治疗用药、治疗效果等,这些情况对复发性尿路感染的分析很有帮助。根据病情进行体检,特别注意盆腔、会阴的检查,排除泌尿系病变,如尿道肉阜、狭窄、脱垂以及阴道病变等,必要时取阴道分泌物检查。临床表现包括,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,耻骨上区或下腹部疼痛,血尿或尿液混浊等。实验室诊断包括尿常规分析和尿培养等。运用正确的方法收集尿液,告诉患者在收集尿液时将阴唇完全分开。尿培养时应以湿纱布清洗外阴,然后取中段尿标本。清洗时并不需要用消毒剂,因为消毒剂会污染标本造成假阴性结果。急性膀胱炎尿液分析会显示菌尿、脓尿、血尿。目前有人提出,有症状的患者尿培养菌落数(CFU)在102 CFU/ml以上可以确诊。虽然尿培养能够确定药物敏感性,但事实上临床上没有这样做,也没有必要。许多患者在尿培养结果出来之前,治疗已经完成了。经济学研究表明,下尿路感染尿培养会增加40%的费用,但症状持续时间只减少10%。有下列情况必须做治疗前尿培养和敏感试验:最近使用过抗生素、尿路感染症状超过7 d、年龄>65岁、糖尿病或妊娠。多数患者无解剖异常,因此不必常规作泌尿系统检查。CT 和B超可以排除结石和梗阻性疾病等。持续血尿在感染清除后应该作IVP、膀胱镜等。尿路感染应和阴道炎、性传播疾病引起的感染、非炎性病变引起的尿道不适等相鉴别。4 无并发症膀胱炎的治疗无并发症膀胱炎(uncomplicated cystitis)发生在尿路解剖和功能正常的妇女。通常细菌对抗生素敏感,短程治疗有效。近年来,急性膀胱炎的治疗过程大大缩短,传统的7~14 d疗法已被1~3 d短程治疗取代,且二者疗效相似,后者副作用减少。
尿失禁,简而言之指尿液的非自主逸出。临床上常把尿失禁分为以下六类:(1) 压力性尿失禁;(2) 急迫性尿失禁;(3) 充盈性尿失禁,指膀胱过度涨满而不能自行排尿,致使尿液自尿道溢出多见于老年男性前列腺增生患者;(4) 暂时性尿失禁,指由于病人活动受限或认知障碍,或泌尿系感染、便秘及心衰所致的水负荷过重等暂时性因素引起的尿失禁;(5) 真性尿失禁,指括约肌完全损伤或出现尿道以外的其它腔道,致使尿液持续不断的流出体外;(6) 混合性尿失禁,以上不同类型的组合。但临床上最常见的尿失禁为压力性尿失禁和急迫性尿失禁,或者是这两类的混合。尿失禁乃老龄化国家的常见病,美国15-64岁男性尿失禁的发病率为1.5%-5%;而女性为10%-30%。北京大学泌尿外科研究所在北京地区成人中(18岁以上)调查结果发现:男性发病率为12.1%;女性发病率为46.5%;其中男性主要以急迫性尿失禁为主,而女性则以压力性尿失禁为主。本文主要对此两类尿失禁的进行诊治分析。(一)压力性尿失禁压力性尿失禁是指在咳嗽、喷嚏、大笑或运动等腹压增加时,出现小便自尿道不自主流出的现象,几乎都发生在女性。虽然造成压力性尿失禁的原因很多,但归结起来主要有2点:(1) 因为分娩、肥胖、便秘等因素使得盆底支持结构被破坏而松弛,尿道出现下移,此种情况下当咳嗽等腹腔压力升高时,升高的压力只作用于膀胱,不能通过正常传导作用于尿道,致使膀胱内总压力可能超过尿道闭合压力,导致了尿液外流。(2) 由于雌激素水平低下或其它原因(如手术、放疗等)导致尿道粘膜萎缩,尿道内自身的“水封”能力下降,容易出现尿失禁。目前,压力性尿失禁治疗根据不同病程及轻重程度分为序贯化的四类方法:(1) 了解压力性尿失禁的知识,孕妇应重视产后恢复,便秘、慢性咳嗽等长期腹压增高因素应避免,以此阻断压力性尿失禁的出现,或控制在很轻的程度;(2) 盆底锻练,包括在仪器辅助下的生物反馈式盆底锻练,也就是收缩肛门动作为主的锻练,盆底锻练适用于轻度的压力性尿失禁患者,或者其它治疗的辅助手段;(3) 药物治疗。包括两类,α受体激动剂作用于膀胱颈部及尿道起始部,使其张力增加,增强尿道闭合压力;雌激素类药物,可口服或局部运用,改善尿道粘膜的萎缩现象,增加“水封”效应。药物治疗适用于轻中度患者;(4) 手术治疗,包括两种方式:a) 尿道旁注射的腔内微创手术方式,人为增加“水封”机制;b) 膀胱颈及尿道悬吊的微创手术方式,纠正松弛的盆底结构。手术治疗一般适用于中重度患者或其它治疗失败的患者。(二)急迫性尿失禁要了解急迫性尿失禁,必须首先了解膀胱过度活动症的概念,国际尿控学会(ICS)把膀胱过度活动症(OAB, overactive bladder)定义为:膀胱充盈期无论是自主,或诱发产生的逼尿肌不自主收缩,而且不能被病人完全抑制,称之为膀胱过度活动症,临床表现为尿急、尿频及尿失禁。因此急迫性尿失禁只是OAB的严重表现。导致急迫性尿失禁的常见原因有:逼尿肌老化、心脑血管疾病、早期糖尿病等。严格上讲,单纯OAB对患者的生命无影响,但对患者的生活质量影响极大,患者需要频繁找厕所和上厕所、减少饮水量、穿深色衣服以掩盖尿渍、终日垫卫生巾或穿一次性尿裤,严重时几乎丧失社会活动能力。有学者研究:OAB对患者的生活质量影响程度类似II性糖尿病。尽管如此,患者的就医率极低,其主要原因为难以启齿。急迫性尿失禁的诊治应遵循以下顺序:(1) 除外膀胱、尿道的局部因素,包括前列腺增生,泌尿系感染、结石、肿瘤、异物等;(2) 在患者症状基础上,填写排尿日记,以量化患者的症状;(3) 进行尿流率和残余尿量测定,必要时行尿动力学检查,以判断是否存在梗阻;(4) 治疗应采取循序渐进原则:a) 急迫性尿失禁有时为中枢或外周神经系统疾病所致,因此正规的泌尿外科治疗常在原发疾病稳定后进行;b) 行为治疗,让患者采用“时钟定时”排尿方法,每周逐渐延长排尿间隔5-10分钟,每周一次排尿日记随访。行为治疗又称“膀胱训练”。c) 药物治疗,目前针对性的药物有两类:羟叮咛和托特罗定。必须明确的是:所有治疗急迫性尿失禁的药物均在不同程度上影响逼尿肌收缩力,并且有口干等抗胆碱能副作用,因此药物治疗前必须除外梗阻,并且从小剂量开始,逐渐加量,直到出现疗效或出现明显副作用为止。药物治疗也必须用排尿日记随访;d) 对急迫性尿失禁同时合并逼尿肌受损时应考虑间歇自家导尿,因为此时药物治疗为禁忌。e) 对行为治疗及不同类的药物治疗均无效时可考虑试用神经电刺激及肉毒素注射等特殊治疗。
近些年泌尿结石日益增多,据不完全统计,我国泌尿系结石在人群中的发病率占15%,结石病可引起机体的其他病变,如肾积水、肾功能衰退和尿毒症等,严重地威胁着人们的健康和生命。在当今“碎石机时代”,开刀取石已成过去。气压弹道式碎石技术是针对泌尿系统结石治疗出现的一项碎石新技术,它利用高压气体的能量推动特制的钢珠而产生的脉冲式振动,在内窥镜监视下,将这种振动经一种特殊的振动杆传输到结石表面而击碎结石,故碎石效率极高,被称为“隐形气枪”。因其具有微创、安全、高效的特性,该技术目前在国外被广泛应用于治疗输尿管结石、膀胱结石、尿道结石及肾结石。一 泌尿系结石的治疗 泌尿系结的治疗分为一般治疗和排石治疗,一般治疗是指首先应缓解患者肾绞痛的症状,然后根据结石的大小、部位决定是采用非手术疗法还是手术疗法。对于直径小于0.8cm的结石可通过服用中药排石冲剂,结合阿托品、颠茄等解痉类药物,同时大量饮水,适量活动的中西医结合的方法,使小结石排除体外。目前尽管体外冲击波碎石术已成为上尿路结石的首先治疗方法,但对于下尿路结石、 输尿管嵌顿性结石、巨大肾结石,冲击波碎石术(swL)定位或治疗困难的结石以及冲击波碎石后的严重石街,手术仍是必不可少的治疗手段。开放手术是治疗泌尿系结石的传统方法,这种方法存在创伤大、出血多、残石率高、恢复慢、并发症多等问题。随着各种腔内泌尿外科技术的不断发展,开放型手术治疗所占的比例已明显下降。经尿道输尿管镜取石术是利用细小的输尿管镜经过尿道进入膀胱,在电视屏幕直视下,进行膀胱碎石取石,或沿输尿管插入输尿管镜进行碎石取石。该手术是一种安全、有效的方法,可以使患者免除“开刀”之苦,具有并发症少、恢复快、住院时间短等优点,是目前治疗膀胱结石以及输尿管中、下段结石的首选方法。微创经皮肾取石术是在x光或B超定位下,经腰背部皮肤穿刺进入肾脏建立细小通道,利用肾镜在电视屏幕直视下,将结石击碎取出。二 碎石器的分类碎石器是腔内泌尿外科手术必不可少的手术器械,随着泌尿外科腔内设备和操作技术的提高,碎石器也取得了长足的发展。碎石器是进行体内碎石时使用的特殊器械,包括机械、液电、超声、激光和气动碎石器等。按碎石器碎石机制,可分为两大类:机械式和冲击波式。前者以机械能破碎结石,碎石器械和结石直接接触,后者则是将其它能量转化为冲击波破碎结石,机械式碎石器包括手工碎石器、超声碎石器和气动碎石器,冲击波式碎石器包括液电和各类激光碎石器。三 气压弹道式碎石概况气压弹道式碎石是一种新型碎石,1990年首先在瑞士洛桑研制成功,因而被命名为SwissLithoclast。它是通过压缩空气驱动一密闭盒中的弹丸,后者以一定的频率(12Hz)击打和盒子相连的金属杆的底部,依靠金属杆的机械运动破碎结石,其工作原理同工业用气压电锤一样。气压弹道式碎石器有不同的压力可调,最高达300kPa,其不锈钢碎石探头有多种型号可供选择,能破碎包括一水草酸钙结石和胱氨酸结石在内的各种结石。一组体外实验用标准结石模型比较了超声、液电、激光和气压弹道四种碎石器的碎石效率,结果为气压弹道式碎石器最高。和超声碎石器一样,气动碎石器探头不能弯曲,只能用于硬性、半硬性内腔镜,但无超声碎石探头的致热效应。气压弹道碎石器的缺点是探头容易推动结石,这一点在输尿管碎石时应该注意,因为结石移向近端将增加碎石的难度,必要时应先用套石篮固定结石。另外,使用气压弹道式碎石器碎石后的结石碎片较粗大,常需配合使用取石钳等其它器械。最近,一种改进型气动碎石器一Bmwne气动碎石器已经过实验评估,可望于不久的将来应用于临床,其镍钛合金探头能在90。以内任意弯曲,因而可用于软性输尿管镜,而且其碎石效率并不比硬性探头差,是一种很有前途的碎石器。(见图)(图 气压弹道碎石机)四 传统碎石都难以达到理想效果1、药物碎石:如果结石块较小、数量少,可采用这种保守治疗方法,但是由于药物很难对结石形成真正破坏力。很容易复发,因治疗不彻底造成更大损伤。2、开刀取石,这是最传统的手术治疗结石方法,对患者损伤大,痛苦大,术后并发症多。目前基本被正规医院淘汰。3、体外冲击波碎石在监视器下进行的,能准确击碎结石。术后恢复较快,但体外冲击波碎石对于顽固性结石、巨大结石的效果不太明显。如果结石长时间卡在输尿管内,引起了输尿管炎症、水肿、增生、粘连,应用体外冲击波碎石是完全无效的,这时,就要依靠激光腔内碎石甚至手术来解决。五 气压弹道式碎石技术开创碎石新纪元 气压弹道碎石是当今公认的最为先进的治疗泌尿结石技术,被誉为诊治泌尿结石技术的一次革命性飞跃,其革命性在于不需开刀,能一次性彻底粉碎结石,目前,引瑞士EMS气压弹道碎石系统更是同类设备中的佼佼者,由于这种方法对治疗直径较大的结石很有效。碎石快捷 一次治愈气压弹道碎石机通过全方位视野的输尿管镜使尿道、膀胱及输尿管的检查和治疗变得更加清晰、直观、方便和快捷。它通过输尿管镜进行操作,直视下进行碎石、取石,一次性治愈,对输尿管各段结石的治疗成功率较高,对周围组织无损伤、无出血、无疼痛。大大弥补了体外冲击波碎石术的不足,尤其适于抢救结石导致尿毒症、肾绞痛、下尿路结石梗阻等泌尿系急诊。 取石神速 即可出院气压弹道碎石术不仅能够“碎石”,而且还能将结石一次性彻底取出,对肾脏无损伤。经输尿管镜气压弹道碎石则是通过尿道,将内窥镜直接插入到结石处,利用气压弹道碎石机将结石击碎,然后利用特殊的钳子将碎石取出,由于该碎石法无创口,患者痛苦小,术后数日即可出院气压弹道碎石系统,在碎石的同时一次性将结石取净,大大缩短了治疗时间,节约了费用,减轻了痛苦,使患者不开刀取石的愿望成为现实。经皮肾镜碎石系统犹如“开山碎石”众所周知,手术取石对病人损伤大、并发症多,有一定的危险性,而药物治疗往往排石率低、治疗时间长。而经皮肾镜碎石系统(PCNL)及药物配合治疗方法效果良好,并发症少、无痛苦、治疗时间短。经皮肾镜气压弹道碎石术,通俗地讲就像“开山碎石”,挖个洞把“石头砸碎”再取出来,而泌尿科大夫就是“管道工”。这种系统其实是一种微创的“打洞”手术,主要用于肾巨大多发结石的治疗。各个击破 化整为零经皮肾镜气压弹道碎石系统是在经皮肤切一个小口进入肾脏,然后以碎石器粉碎结石,硕大的结石立刻变小,然后将其吸出。这种各个击破,化整为零的方法虽然操作起来比较复杂,但对肾巨大多发结石特别有效。微创技术 告别开刀气压弹道式碎石精确无误,安全、无创伤、效果确切,同时可以避免并发症的发生。如今,不开刀根治泌尿系碎石的患者,他们在不疼不痒、不知不觉间解除了困扰自己多年的痛苦后,就开了个筷子粗细的小口,就把结石全吸出来了,说是小手术,可解决了困扰多年的大问题。医学的真正权威,不仅在于能给患者解除疾病,还在于它能在治疗的过程中,让患者的痛苦程度降低到零。”六 气压弹道碎石适用范围气压弹道式碎石可以用于经皮肾镜碎石术、输尿管镜碎石术及膀胱镜下碎石术。探头大小可以变动,故可应用于绝大部分硬性腔镜治疗输尿管结石、肾盂结石、肾盏结石、膀胱结石、尿道结石等。七 气压弹道式碎石碎石过程1 术前准备1.1 心理准备 手术病人一般具有恐惧手术的心理,担心手术带来的疼痛,对手术成功的未知,可向医生护士了解气道弹压碎石术是一种微创手术,无需开刀,具有创伤小、恢复快、并发症少、出血少、术后恢复快等优点,从而使其树立信心,积极配合治疗。1.2 术前准备 ①配合医生做好血常规及各项血液生化、凝血功能检测、胸透及心电图、B超及肾盂静脉造影;②改善患者各种原有疾病状况,提高手术耐受性,对有吸烟、喝酒习惯劝其戒烟戒酒,并指导做深呼吸、咳嗽、排痰等能力锻练;③做好手术野皮肤清洁;④术前应指导病人饮食清淡,多饮水,防止感冒;⑤术前晚禁食、禁饮及术晨清洁灌肠,排空肠道,术前常规肌注术前药并再次摄腹部平片,确定结石位置。2 术中治疗方法2.1尿道及膀胱结石采用骶管麻醉。将输尿管镜插入尿道或经尿道插入膀胱,用2mm碎石探杆,单击或连击打碎结石。直径5~10mm的膀胱残余结石用膀胱碎石钳粉碎,结石可自行排出,也可用爱立克冲洗器将其冲出,视尿道损伤情况留置导尿管。2.2输尿管中下段结石患者采取截石位,硬膜外麻醉。经尿道向患者输尿管插入WOLF8.9~11.5F输尿管镜,见到结石后从输尿管镜工作道插入0.8~1.0mm已连接好空气压缩泵的碎石探杆,对准结石后,启动气压泵,以单个或连续脉冲方式将结石击碎至3mm以下,稍大的可用鳄鱼嘴钳取出。术后常规放置双J管,引流15天~1个月。2.3对于肾结石和输尿管上段结石多采用微创经皮肾穿刺取石术,即老百姓所说的“打孔取石术”。 微创经皮肾穿刺取石术是用直径小于或等于6毫米的通道进行手术。通常采用X线C臂或B超引导下进行穿刺,建立经皮肾通道,经肾通道进入肾内,见结石,用碎石杆,先将术野内结石击碎取出。术后常规放置造瘘管和双J管,以利于今后残余结石的治疗。3 术后护理3.1 密切观察病情变化 按泌尿外科常规护理及持硬麻醉后常规护理,严密观察生命体征变化。同时根据医嘱随时监测术后1小时、2小时……12小时、24小时尿量及肾功能情况。3.2 体位与饮食 病人平卧4~6小时后可改半坐卧位,以利于引流,防止尿液返流,术后禁食4~6小时后可进半流质,无腹胀、腹痛等不适可逐渐改为普食,多饮水,每天达2500ml以上,以达到生理性冲洗尿路的目的,不食动物肝脏、坚果等含胆固醇高的食物,防止结石再生。 3.3 留置双J管的护理 术后均留置双J管4~6周,输尿管内放置双丁管有利于引流,可防止血块或碎石颗粒堵塞输尿管,鼓励病人置管期间应多饮水,不做剧烈运动,避免做一些增加腹压的动作,如咳嗽、大笑,用力排便,防止双J管移位,引起出血,尿液反流。 3.4 留置导尿管的护理 术后应保持留置导尿的通畅,翻身活动时避免折叠、牵拉,注意观察尿的色、质、量,一般术后留置尿时间为24小时,如出现血尿、颜色加深,可适当延长拔管时间,发现尿流不畅时,根据情况及时用生理盐水或20ml注射器边冲边吸,在留置导尿期间尿道口应每日二次碘伏擦洗,防止感染。4 出院指导 4.1 多饮水,每日达2500ml,使每日尿量保持在2000ml以上。 4.2 根据结石成分分析指导饮食,如草酸盐结石,可少食富含草酸的食物如菠菜;磷酸盐结石宜食用低磷、低钙食物,忌大量饮用牛奶;尿酸结石不宜进食高嘌呤食物如动物内脏。 4.3 在双J管留置期间,适当休息,避免剧烈活动,尤其避免做肢、腹部同时伸展动作,避免突然下蹲及重体力劳动,嘱其注意保持大便通畅,防止便秘。4.4 按嘱定期来院复查,根据医生指导自我监测尿液的色、质、量,发现异常及时返院复诊,术后4~6周复查KUB、肾功能并拔除双J管,定期复查B超,检查有无结石复发。九 气压弹道式碎石的安全性尿路损伤通常发生于内镜或输尿管镜寻找结石的过程中,更小的内镜通常能够降低尿路损伤。安全程度与使用者及其经验有关。气压弹道式碎石原理是将压缩气体产生的能量,驱动碎石机手柄内的子弹体,子弹体脉冲式冲击,将结石击碎,因其碎石效率高,很少产生热能,故对黏膜的损伤轻。一组动物实验比较了这四种碎石器对膀胱、输尿管的损伤程度,发现气压弹道式碎石器和超声碎石器较轻,仅有轻度上皮脱落,而液电和激光碎石器则引起上皮全层撕裂、坏死。因此,气压弹道式碎石器是一种安全、高效的碎石技术。
自20世纪末腹腔镜与泌尿外科的历史性结合以来,腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、改善切口美观效果等优势在泌尿外科疾病的诊治中发挥越来越重要的作用,在诸多疾病的治疗中大有取代传统开放手术之势。近年来,泌尿外科腹腔镜技术发展日新月异,手术方式层出不穷,手术适应证不断拓宽,几乎覆盖泌尿及男性生殖系统的所有手术,其发展前景令人振奋。泌尿外科腹腔镜手术的研究现状泌尿外科常规腹腔镜手术 腹腔镜肾上腺切除术腹腔镜肾上腺手术已成为良性肾上腺外科疾病治疗的金标准,但是对于肾上腺恶性肿瘤的治疗经验不多。我们采用“解剖性后腹腔镜肾上腺切除术(ARA)”对1 000例肾上腺疾病患者实施腹腔镜手术,肿瘤最大直径达11 cm,其中肾上腺恶性肿瘤17例,手术效果良好。该术式有序地在此3个解剖层面游离肾上腺,可避开重要脏器和大血管,成功地解决肾上腺显露和肾上腺血管处理的难题,缩短手术时间,明显降低手术难度和手术并发症。Moinzadeh分析了腹腔镜肾上腺切除术对31例恶性肾上腺肿瘤的治疗效果,术后5年存活率40%,认为肿瘤体积大将不再是腹腔镜肾上腺切除术的禁忌,术后存活率与肿瘤体积大小无明显相关。 腹腔镜单纯性肾切除术目前腹腔镜单纯性肾切除术已经成为大多数无功能良性肾脏疾病的首选治疗方法。和开放手术相比,腹腔镜手术有明显优势,表现在并发症率和死亡率明显降低、术后止痛药量少、住院时间短和恢复快。欧美等国家多习用经腹腔途径手术,国内则多选用经腹膜后途径,特别是随着后腹腔镜下肾脏及肾上腺应用解剖学的深入,后腹腔镜肾切除术已日臻成熟,可以用于许多复杂的病例,如有手术指征的肾结核和黄色肉芽肿性肾盂肾炎等。对于某些严重感染、粘连的病例,也可考虑后腹腔镜包膜下肾切除术,但手术具有很大的难度和挑战性,需要丰富的手术经验。 此外,随着腹腔镜手术器械的不断改进和手术经验的不断积累,尤其是肾蒂处理技巧的不断完善,腹腔镜活体供肾切取术得到迅速地应用和普及,移植肾存活率高、功能好,供者术后痛苦减少、恢复更快、切口更为美观,迄今已在多个移植中心开展。 腹腔镜根治性肾切除术腹腔镜根治性肾切除术治疗肾脏恶性肿瘤与传统开放手术具有相同的远期疗效,而且其创伤小、恢复快、痛苦轻,现在已被认为是治疗局限性肾癌(T1~T3aN0M0)的标准术式〔4〕。Malaeb 等〔5〕报道了手助腹腔镜治疗体积较大的肾肿瘤,平均直径9.7 cm,最大直径14 cm。还有学者成功开展了腹腔镜下肾静脉和下腔静脉癌栓取出的手术,进一步拓宽了腹腔镜肾癌根治术的应用范围,我们也用腹腔镜下成功取出肾静脉癌栓1例。对于上尿路上皮癌如肾盂癌,则采用腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术,包括经尿道袖套样切除输尿管开口部位的膀胱壁。 其他腹腔镜肾囊肿去顶术、腹腔镜精索静脉曲张切除术等相对较简单,而腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术、腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术等不常见,在此不作详细介绍。 泌尿外科腹腔镜功能重建性手术 随着腹腔镜技术的日益成熟以及腹腔镜相关器械的不断改进和创新,腹腔镜技术越来越多地从过去的毁损性手术发展应用于组织器官功能重建性手术。目前主要适用于肾盂成形、输尿管再植术、前列腺癌根治、根治性全膀胱切除等手术。其主要的技术性挑战在于腔内缝合,可吸收吻合器的应用将会使之变得简单易行。 上尿路功能重建性手术 ①腹腔镜保留肾单位手术(nephron sparing surgery,NSS ):目前绝大多数文献报道都把位置表浅、以外生为主、位于肾周和直径小于4 cm的肾脏肿瘤作为腹腔镜NSS的选择标准,对于孤独肾、双肾肿瘤或有肾功能不全的肾肿瘤更是腹腔镜NSS的绝对适应证。多中心研究发现,腹腔镜NSS治疗这些小且局限的恶性肾肿瘤取得了与根治性肾切除术相同的肿瘤控制效果。单纯用腹腔镜技术来实施肾脏低温、肾实质止血、肾盂肾盏重建以及肾实质缝合是相当困难的,这些技术层面的原因一度限制了腹腔镜NSS的广泛应用。目前,可以通过输尿管导管灌注冷生理盐水或利用冰屑降温等一些措施来保护肾脏缺血再灌注损伤。腹腔镜NSS中最安全可靠的止血技术仍然是缝合,我们采用10可吸收线8字缝合肾实质,创面放置止血纱布卷,收紧缝线后用Hemolok夹在缝线进出肾实质位置,然后打结固定。这种方法不但防止因张力过大导致缝合不紧,而且可以保证肾实质受力均匀,以免被缝线切割。腔内超声技术在腹腔镜NSS中的应用,增加了术中肿瘤定位的准确性和手术的安全性,而且有效降低切缘的阳性率。氩气刀、激光以及止血凝胶等高科技止血技术的进一步发展,将使LPN变得更为简单、安全和易于普及。②腹腔镜肾盂成形术:腹腔镜肾盂成形术主要应用于治疗各种原因引起的肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)。该术式包括离断性肾盂成形术、Foley YV 成形术和Fenger成形术等均逐步发展成熟,已成为临床一线治疗技术。许多研究还证实,和开放手术相比,在保证手术成功率的前提下,腹腔镜手术具有明显的微创优势,并且和其他治疗UPJO的微创技术(顺行或逆行肾盂输尿管狭窄处内切开或扩张)相比,腹腔镜手术的成功率更高〔8〕。目前常用的术式可通过经腹腔途径或腹膜后途径完成。经腹膜后途径手术,稍加分离即可到达手术部位,对腹腔脏器干扰轻微,发生肠道并发症的机会较少;由于异位血管多位于背侧,因而发现和处理异位血管引起的UPJO更加容易;另外考虑到潜在的漏尿的风险,该途径更可以减少漏尿对肠道的刺激。相对不足是手术空间较小,解剖标志不明显。③腹腔镜输尿管再植术:腹腔镜输尿管再植术主要用于治疗巨输尿管症、输尿管囊肿、严重的膀胱输尿管反流以及各种原因所致的盆腔以下的输尿管狭窄或闭锁性梗阻(狭窄或梗阻段3 cm),陆续有腹腔镜腰大肌悬吊技术(Psoas hitch),腹腔镜膀胱瓣技术(Boari ap),以及腹腔镜回肠代输尿管术的报道。Gill等〔10〕早在2001年报道了腹腔镜经膀胱输尿管再植术(采用经典的Cohen方法),腹腔镜膀胱外输尿管再植术抗反流的技术和开放手术一样,有乳头法、黏膜下隧道法(LichGregoir技术和PolitanoLeadbetter技术及其改良)等多种吻合方法,关键是术者需要具备娴熟的腔内缝合技术。实践表明无论经膀胱还是膀胱外,腹腔镜输尿管再植术都是安全可行的。下尿路功能重建性手术 ①腹腔镜根治性膀胱切除术和尿流改道术:近年来,上尿路重建性泌尿外科腹腔镜手术和腹腔镜前列腺癌根治术的广泛开展为腹腔镜根治性膀胱切除术的腔镜下组织重建提供了技术准备,而不断涌现的腹腔镜设备和器械,如Ligasure血管闭合系统、等离子切割系统等,增加了腹腔镜根治性膀胱切除术的安全性。多个中心报道了该术式视野清晰、出血少、创伤小,有助于精细观察盆底解剖结构、保留神经血管束以及保护尿道括约肌,而手术时间与开放手术相近。
良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia, BPH)简称良性前列腺增生或前列腺增生,是老年男性最常见的泌尿外科疾病之一。良性前列腺增生其实是病理诊断,主要表现为前列腺腺上皮或基质增生,并非细胞肥大,因此过去称之为前列腺肥大是不准确的。由于良性前列腺增生可导致良性前列腺增大(Benign Prostatic enlargement,BPE),良性前列腺增大导致的膀胱出口梗阻可引起一系列排尿症状。近年很多学者发现老年男性的所谓前列腺增生症状并非完全与前列腺增大所致的膀胱出口梗阻有关,老年人的逼尿肌功能改变也可产生类似的症状,这些逼尿肌功能的改变或为长期膀胱出口梗阻所致,或为逼尿肌老化而为,因此国际上倡导用下尿路症状(Lower urinary tract symptoms, LUTS)来描述老年男性的一系列排尿症状。因此,有良性前列腺增生并非一定有良性前列腺增大,而良性前列腺增大并非一定造成膀胱出口梗阻。通常所谓的良性前列腺增生症状多指因良性前列腺增生,出现良性前列腺增大,而造成膀胱出口梗阻所引起的一系列下尿路症状。病因及发病机制 病因迄今仍不清楚,老龄和功能睾丸产生睾酮经5α-还原酶变为双氢睾酮(DHT)是发生增生的基础。在人类前列腺内雄激素为DHT占90%,从睾丸产生。肾上腺产生的雄激素仅占10%。雄激素不仅是前列腺内正常细胞增殖和分化必需的,同时也可抑制细胞死亡,有认为减少死亡可能更为重要。青春期以前切除睾丸的太监其前列腺终生处于不发育状态,即使到老龄,前列腺不发育,因为缺乏雄激素。先天性缺乏5α-还原酶的,其前列腺不发育,临床上也应用5α-还原酶治疗良性前列腺增生,使之缩小。睾酮和双氢睾酮在前列腺内和同一受体结合,但双氢睾酮的亲和力要比睾酮强5倍,而且也更稳定。前列腺对雄激素受体的反应是终生的,即使到老年仍达高浓度,与之相反,阴茎发育是受雄激素受体控制,但在成年以后不受控制即停止生长。前列腺增生组织中核雄激素受体比正常组织高。雌激素对良性前列腺增生发病的作用是通过狗的实验证明的,人类尚无明证。老年男性雌激素血浆水平其绝对值和与睾酮的比值都是升高的,而良性前列腺增生内雌激素也增加,体积大的前列腺病人外周血内雌二醇水平也较高。程序细胞死亡(凋亡)调节对维持前列腺体积很重要,睾酮和双氢睾酮抑制细胞凋亡,而睾丸切除可以使腺腔上皮和腺管的远端部分细胞凋亡增加。细胞增殖和凋亡之间失去平衡是发生前列腺增生的原因。诸多的生长因子参与了增殖和凋亡过程。细胞增殖和BEGF,EGF,KGF,IGF相互,受双氢睾酮调节。TGEβ抑制上皮增殖。基质和上皮学说,经过大量实验证明前列腺上皮和基质间相互作用,基质细胞可以通过旁分泌或自分泌机制调节上皮和其他基质的生长,多种生长因子参与作用。干细胞学说,老年干细胞阻断其成熟过程,阻止其凋亡。家属遗传基因,一级家属有良性前列腺增生手术的,其发生良性前列腺增生的机会比对照组高4.2倍;50%60岁以前手术的病人可能和遗传有关,而60岁以上手术病人与遗传相关的仅占9%。家属性良性前列腺增生的体积也大于散发的,分别为82.7ml和55.5ml。病理 前列腺增生起始于围绕尿道精阜部位的腺体(移行区),占前列腺组织的5%,其余95%由外周区占3/4和中央区占1/4组成。外周区是前列腺癌的起始部位,在前列腺增生时外周区被压扁成为假包膜,中央区是射精管通过的部位.前列腺组织内非典型增生可能是癌前状态。前列腺增生的腺体可能将外周的腺体压扁形成假包膜,与增生的腺体有明显的界限。增生的腺体可能向各个方向发展,有成为分叶状,使前列腺段尿道弯曲、伸长、尿道受压、精阜下移至接近外括约肌。早年将前列腺增生分为几种类型,迄今仍有参考价值:① 单独中叶增大30%,② 单独两侧叶增大14%,③ 两侧叶及中叶增加22%,④后联合增生,腺体增生使膀胱颈后唇形成宽的阻拦为14%,⑤ 两侧叶和后联合增生为17%。这些不同部位的前列腺增生引起不等的尿道梗阻程度,所以前列腺大小和梗阻程度并非密切相关。有时位于膀胱出口处不足10g的前列腺可以造成严重梗阻,排尿困难,而比它大数倍的两侧叶增生并未影响排尿。前列腺增生的发生发展缓慢,排尿梗阻使膀胱逼尿肌增厚,黏膜表面出现成小梁,严重时形成假性憩室。输尿管间嵴肥大可以加重排尿困难。长期排尿困难使膀胱高度膨胀,内压升高,输尿管末端丧失其活瓣作用,发生膀胱输尿管反流,引起肾积水、肾功能不全,梗阻引起尿潴留容易发生感染和结石形成。临床症状 前列腺增生的症状一般在50岁以后出现,症状轻重决定于梗阻的程度,刺激症状,逼尿肌功能状态,有无感染和结石等并发症,并不在于前列腺体积的大小。临床症状可时轻时重。前列腺增生的症状基本可分为两大类:梗阻:排尿踌躇,尿线断续,终末滴尿,尿线细而无力,排尿时间延长,排尿不尽感,充盈性尿失禁等。刺激:尿频,尿急,夜尿增多,尿量少,急迫性尿失禁。近年来随着尿动力学的发展,发现前列腺增生病人有50%~80%有不稳定膀胱。而常规检查认为为前列腺增生者,经尿动力学检查发现大约1/4病人并无膀胱出口梗阻,也就是说这些病人无论排尿困难或有刺激性症状,并非前列腺增生导致的膀胱出口梗阻所致,而与逼尿肌功能的变化有关。因此在了解患者症状的同时,还应注意了解有无可能导致逼尿肌功能障碍的相应疾病,如糖尿病和脑血管意外等,如需要进一步确定其产生症状的原因,需进行尿动力学检查。在梗阻症状中,尿线变细、无力是由于增生的前列腺压迫尿道所致,在前列腺增生早期即可出现。排尿踌躇是逼尿肌开始收缩使膀胱内压超过尿道阻力所需的时间延长。尿线中断是因为逼尿肌不能保持其压力直到排尿结束。有时排尿终了还继续有尿滴沥。患者常有排尿不尽感,严重时出现尿潴留,膀胱不能排空,有残余尿,膀胱经常呈充盈状态,有效容量减小,排尿间隔时间缩短。增大的前列腺使膀胱逼尿肌对排尿的反应更频繁,如果前列腺体积很大,突入膀胱内,使膀胱容量缩小,尿频更明显。尿频和夜尿次数增加属于排尿的刺激症状,也是前列腺增生早期出现的症状,每日排尿次数超过8次即可认为尿频。除上述由于梗阻排空不完全和增大的前列腺使膀胱容量缩小以外,前列腺充血和不稳定膀胱也可引起尿频。夜尿增多是睡眠中大脑皮层抑制减弱,尿道和尿道括约肌张力下降,增加了夜尿次数。刺激症状中的尿急和尿痛在前列腺增生时不常见,可能因为合并感染和/或尿石形成等引起。如果前列腺增生以刺激症状为主,前列腺增大不明显,则应想到排尿障碍可能存在其他原因。尿潴留和充盈性尿失禁,以及肾功能损害是前列腺增生的后期症状。梗阻严重,出现膀胱残余尿,残余尿量愈大,逼尿肌逐渐失去收缩能力,并可出现尿失禁,膀胱过度充盈使尿液从尿道溢出,称之为充盈性尿失禁。充盈性尿失禁时由于膀胱内压升高,可以导致输尿管、肾脏积水,以致损害肾脏功能。血尿在前列腺增生并不多见,可能因局部充血引起,如合并感染和尿石,则血尿伴膀胱刺激症状。前列腺增生有时可有腹痛,尤其是下腹胀痛。肾功能不全时则食欲不振、恶心呕吐、苍白、嗜睡等。长期排尿困难,腹压增加可出现腹股沟疝、脱肛和痔疮等。 诊断 应包括以下几个方面:1. 病史:前列腺增生是老年人疾病,如果患者在50岁以前即有相似的症状,应想到其他疾病的可能性。泌尿生殖系统病史、手术史、损伤史、有无神经系统疾病、糖尿病史、某些药物可能影响排尿功能,尤其是精神病治疗药物。 2. 症状评估:目前对前列腺增生的症状数量化,较广泛应用国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,I-PSS)和生活质量指数(quality of life index, QOL)(见表1)。生活质量指数除排尿症状外还有主张包括性功能情况。症状评估不仅可能对症状轻重作出评估,也可能用来评判治疗方法的疗效。表1.国际前列腺症状评分(I-PSS)病人姓名_________主治医师_________医院_________填表日期_________国际前列腺症状评分(I-PSS)在过去一个月,您有无以下症状无少于1/5少于1/2约1/2多于1/2几乎总是症状评分是否经常有尿不尽感012345-两次排尿间是否经常短于2小时012345-是否经常有间断性排尿012345-是否经常有憋尿困难012345-是否经常有尿线变细现象012345-是否经常需要用力才能排尿012345-从入睡到早起需要起来排尿几次无 (0)1次 (1)2次 (2)3次 (3)4次 (4)5次 (5)-症状计分总分=因排尿症状而影响了生活质量-高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟如果您的后半生始终有现在的排尿症状,您认为如何0123456生活质量评分(QOL)=3.影像学检查:超声、X线检查、CT、核磁共振等。超声检查是前列腺增生必需进行的,同时可以检查肾、输尿管、膀胱、前列腺。应用腹壁或经直肠超声检查前列腺的大小和形态,是否突入膀胱、嵴部结构是否紊乱、有无低回声结节,还可以确定残余尿量。既经济又无创。检查所见对选择治疗方法有重要的参考价值。泌尿系X线平片、造影、CT、MRI仅适用于有血尿、尿石症病史、有感染史、肾功能不全等酌情选用,不作为常规检查。4. 化验检查:血尿常规和血清电解质、肝、肾功能。如有血尿、蛋白尿和脓尿等,则需尿细菌学培养、影像学监察是否存在感染、尿石、肿瘤等病变。 5.尿流率测定:前列腺增生有排尿困难,尿流率是客观检查排尿功能的良好方法。尿流率检查时排出尿量应超过150ml,在清静环境中测定,由于尿流率结果个人差异很大,必要时应做两次以上复查。如最大尿流率Qmax0.12ng/ml/ml,有癌的可能;② PSA速度(PSA velocity,PSAV):每年PSAV>0.75ng/ml,常是前列腺癌;③ PSA年龄特异值:PSA值和前列腺体积大小相关,而前列腺体积随年龄增大,各年龄组PSA正常值是:40~49岁2.5ng/ml、~59岁3.5ng/ml、60~69岁4.5ng/ml、70~79岁6.5ng/ml。一般统计60岁以下应用上述正常值可以发现早期前列腺癌,但60岁以上的上述正常值可能使前列腺癌漏诊。8. 体格检查:如患者虚弱、苍白、嗜睡、血压高、脉搏快、呼吸深应想到尿毒症的可能性。腹部检查可能发现增大的肾脏伴脊肋角压痛,说明已继发肾积水。耻骨上应检查有无充胀的膀胱,尿潴留的膀胱表面光滑、较软、无结节状。病史较长的病人必须注意是否有合并癌、痔疮、包皮口狭窄、尿道是否正常。直肠指诊:首先了解肛管括约肌张力,肛管松弛应想到神经原性膀胱。前列腺增大,中间沟消失,表面光滑,组织学所见的增生结节因外覆外周带形成的假包膜,指诊一般无结节状改变。前列腺两侧增大可以不对称,如果增大部分突入膀胱,直肠指诊可能达不到前列腺上缘。前列腺质地可以比较软,也可以比较硬,确定于腺体成分和纤维平滑肌所占的比例。如果前列腺增大不规则,有结节甚至坚硬如石,则应想到前列腺癌的可能性。体检时应监察球海绵体肌反射、下肢运动和知觉是否正常,发现可能存在的神经病变。9. 内腔镜检查:膀胱镜检查仅适用于膀胱内有憩室、结石、肿瘤等病变时。10. 尿动力学检查:尿动力学检查是通过测定储尿期和排尿期膀胱压力的变化了解膀胱储尿功能和排尿功能,而通过分析排尿期逼尿肌压力和尿流率的相关性了解膀胱出口阻力(即压力-流率测定分析),以确定是否存在下尿路梗阻,是诊断有无膀胱出口梗阻的最准确方法。前列腺增生患者尿动力学检查的指征:①病史提示可能存在影响逼尿肌功能的神经系统疾病或糖尿病,②存在明显的症状体征不相符,③常规保守治疗未达到预期结果而需要了解其确切病因,④ 对可疑前列腺增生引起的膀胱出口梗阻准备采取外科手术等非可逆性治疗前。尽管目前通过压力-流率分析才能确定膀胱出口是否存在梗阻,但对采用以药物治疗为主的患者并非一定需要尿动力学检查。治疗: 对BPH 药物治疗方面显示出一种联合用药的趋势。 关于BPH的外科治疗,比较目前在应用的几种手术方式的优缺点。Alberston研究了美国目前的BPH手术现状,结果认为TURP依然是治疗BPH最主要的手术手段,开放手术已经很少应用。 是否应该根据尿流动力学检查结果决定BPH手术,这一直是临床争论较多的问题。在专家讨论会上Bushman认为,随年龄增加,老年男性的膀胱也出现机能减退。表现为收缩力下降,顺应性减退,逼尿肌不稳定和尿流出道阻力增加。他认为手术的成功并不完全依赖于严格的尿流动力学标准界定的梗阻。与心脏疾病状况相似,对于大部分有LUTS和尿流率下降的BPH患者,前列腺摘除术可以改善患者膀胱功能,缓解患者症状。当然目前尚无预测标准,需要外科医生根据临床结果判断患者是否需要手术。如果患者有尿流动力学膀胱功能改变,是否接受手术治疗主要取决于他是否存在前列腺增大引起的流出道梗阻,如显著增大的前列腺。 等离子电切是在生理盐水中进行前列腺切除术,有其优势。Henry Ho比较了TURIS(TUR in saline, 生理盐水中的经尿道前列腺切除术)和TURP。结果显示TURP患者术后血钠水平较TURIS有显著降低。电切综合症在TURP组中是3.8%,而在TURIS组中没有发生。但尿道狭窄发生率在TURIS是6.2%,而TURP只有1.9%。总结认为TURIS与TURP比较是一种有效,并发症较少的前列腺切除术。 腹腔镜技术不单应用在前列腺癌根治术,也在BPH治疗中得到应用。Rozet比较了腹腔镜与开放前列腺摘除术。在术中失血量,输血率,并发症和术后冲洗时间方面两者取得的结果相似。腹腔镜手术时间虽较开放手术时间长(113min vs 64min),但留置尿管时间短(4.9天 vs 6.8天)。而且腹腔镜手术术后吗啡用量少,住院时间较短。结论认为了腹腔镜前列腺摘除术是一种临床效果良好的微创治疗方法。 目前有各种激光应用在BPH的治疗中,如绿激光前列腺气化术(PVP)和钬激光前列腺剜除术(HoLEP)。Bouchier-Hayes报道了一项随机研究比较PVP和TURP,结果显示两种技术在改善尿流率和患者症状方面取得相似结果,但留置尿管和住院时间方面PVP组明显缩短。另外PVP组的手术相关并发症较少。Elzayat报道603例HoLEP经验。其中最大术前前列腺为351g,最重剜除组织重量为340g。但有1.8%的患者需要术中输血。总体认为HoLEP是一种安全有效的,可以治疗任何体积增生前列腺的方法。
急性肾绞痛大都是由结石所致,而且大部分发生于输尿管结石,因而所谓的“肾绞痛”其实大都是输尿管绞痛。肾绞痛具有特定的病理生理变化和临床表现,临床上可将其视为一个独立的病种(identity)。当今,随着临床医学技术的发展,肾绞痛的病理生理和诊断治疗的概念也正在发生着相应的改变。1 病理生理急性肾绞痛是由于上尿路结石引起的反应性肌肉收缩所致,发生机制有二:①结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿,导致上尿路急性梗阻,由于管腔内壁张力增加,这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛;②输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加,激活了更多的疼痛感受器,进一步加重了痛感。当上尿路梗阻持续不缓解时,将会发生一系列病理生理改变。在急性上尿路梗阻模型中,在开始的15 h内,肾盂压力和肾血流量都是增加的,而在随后的4 h里,肾盂压力仍高但肾血流量却开始衰减。过了这段时间后,肾盂压力和肾血流量都开始衰减。最初的肾血流量增加是由前列腺素介导的,同时,它还可导致利尿,增加肾盂内压力,以及使肾血浆流量在皮质和髓质重新分布。随着血流量的进一步减少,还将影响肾小球滤过率、肾血流量和肾氧化代谢,这些生理生化参数在数小时内下降,并在单侧输尿管闭塞2 h后达到最低值。因此,当结石造成的梗阻影响到肾功能时,最佳的治疗是通过去除结石、置入输尿管支架或者经皮穿刺肾造瘘来给肾脏减压,减少肾损伤的风险。2 诊断结石并发肾绞痛的定性和定位诊断主要依赖于影像学检查。引起肾绞痛的结石通常很小,以往多采用单一普通影像学检查(例如KUB),容易引起漏诊,或被误以为结石已经排出。如今,随着非增强螺旋CT(UHCT)技术的应用,结石的检出率大大提高。2.1 超声波在国内,B超检查已成为诊断肾绞痛首选的筛查方法。它的主要优点是不受结石性质的影响,无论是X线透光或不透光结石,而且还可用来鉴别其他一些急腹症。通常在急性肾绞痛发作6 h后,肾集尿系统开始出现轻度扩张,这是判定结石引发绞痛的间接证据。不过B超检查有其局限性:①它是一种主观性较强的检查法,操作医生本人的经验和兴趣对检出率的影响较大;②受检结石需要一个均质体(如肾组织或膀胱内的尿液)作为衬托结石声像的背景,即所谓的“声窗”,但输尿管结石因缺乏这种背景而较难检出,除非结石梗阻后引起输尿管扩张形成“水路”作为定位引导,否则诊断误差较大,甚至是不可能的,尤其是中段输尿管结石。因此,不可单凭B超检查结果作为影像学确诊的惟一依据。近年来,国外已经采用多普勒超声波通过测定阻抗指数(RI)来诊断急性肾绞痛。有人认为,这一技术对于评估急性单侧性上尿路梗阻具有很高的敏感性和特异性,对于不适宜X线检查的妊娠期患者尤为适用。2.2 腹部平片KUB是诊断肾绞痛的常规性检查方法。虽然在理论上90%的泌尿系结石为X线阻光性结石,但由于肾绞痛患者大都存在肠胀气,而且引起肾绞痛的结石体积一般较小,加上可能被骨骼阻挡,实际上急诊KUB的结石检出率远低于此值。美国和日本的两项调查发现,急性肾绞痛时常规KUB的结石检出率低于50%。以往曾认为,其余未检出的结石可能是因结石体积较小,在KUB检查之前已自行排出体外,其实绝大多数结石仍留在尿路内。因此,当今国外一些急症医学和泌尿外科的学者认为,单用KUB对诊断肾绞痛的价值有限,但阳性者对于SWL和输尿管镜取石的术前定位有帮助,因而仍应作为常规检查手段。KUB加B超对结石的定性诊断在敏感性和特异性上等于甚至高于IVU。2.3 静脉尿路造IVU曾是诊断肾绞痛的金标准,但其敏感性只有64%,如今已不再是首选诊断方法。在绞痛发作期间或期后两周内进行IVU检查时,尿路常不显影,这种“无功能肾”现象亦被称作“沉默肾”,是因急性上尿路梗阻引起的一过性功能性少尿所致。这是一种可逆性肾功损害,一般两周后肾脏开始显影,四周后大多可恢复至先前水平。在此期间,IVU可呈现肾实质显影,这是由于尿路内高压引起的肾内小静脉回吸收造影剂所致。由于在急性肾绞痛时,IVU显影差,只能提示急性肾功损害,而不能明确尿路的病理形态。在定位诊断方面与其他方法相比,并无更大优越性,加上造影剂会加重肾功能损害,近年来国外急诊IVU已被KUB加超声检查所取代。但在某些情况下,仍需要IVU检查:①需进行经皮肾镜、输尿管镜或开放手术治疗;②疑有泌尿系肿瘤;③糖尿病伴发结石性肾绞痛,并被疑为是肾乳头坏死;④腹部平片和超声达不到诊断要求。2.4 螺旋CTUHCT可进行无漏层连续扫描,非常精确,是诊断上尿路结石最可靠的影像学方法。UHCT非常灵敏,即使X线透光的尿酸结石以及小于05 mm的微小结石,也能清晰显示。绞痛发作后,UHCT常可显示肾包膜下积液,这是诊断急性肾绞痛的有力佐证。在结石的定性和定位诊断上,螺旋CT的灵敏度为94%~100%,特异性为92%~99%,诊断精确度为94%~100%。因此,目前对于急性肾绞痛发作者,国外提倡首选UHCT检查,而且绝大多数病例都可确诊。应当注意,由于UHCT过于灵敏,有时可将作为Randall’s小体的肾内钙化点显示出来,并被当作肾微结石。由于该项检查费用较高,在国内一般只宜用于前述各项方法无法确诊的肾绞痛,尤其是输尿管结石并发肾绞痛者。2.5 磁共振尿路造影MRU不能直接显示结石,而且价格高昂,一般不作为肾绞痛的常规检查。MRU能显示尿路积水,而且还可评估肾功能,类似于标准IVU造影,对于IVU不显影者,它仍可提供清晰的影像学证据。一项研究显示,钆增强的MRU较T2加权系列MRI对于检测输尿管结石和梗阻更为敏感。此外,MRU还可鉴别妊娠生理性扩张与病理性扩张。因其不存在辐射,故特别适用于诊断孕妇和儿童的急性肾绞痛。3 处理结石并发急性肾绞痛的处理基于两个主要概念:①镇痛;②除石。3.1 镇痛对于肾绞痛疗效确切的常用镇痛药目前公认有非甾体抗炎药和麻醉性镇痛药。目前,非甾体抗炎药物(NSAIDs)的临床使用越来越多。NSAIDs的镇痛机制是减少肾脏内前列腺素等疼痛递质的生物合成;减轻局部水肿和炎症,并抑制因输尿管平滑肌兴奋引起的蠕动增加,降低输尿管内压。在一项对NSAIDs和吗啡的随机、对照、前瞻性研究中,发现这两种药物有着同等的明显缓解肾绞痛的作用。常用治疗肾绞痛的NSAIDs主要有以下三种:①双氯酚酸钠,是2005年欧洲泌尿外科学会尿石症指南中首推的镇痛药,常用量是栓剂或片剂50 mg,每天两次,当预计有结石自排可能时,可连用3~10天,不仅可预防绞痛发生,而且还可减轻输尿管水肿,有利于排石。②酮咯酸(ketorolac),国际上用循证医学方法证明了酮咯酸为治疗肾绞痛的有效药物。酮咯酸是一种异丁芬酸类NSAIDs,常用量为30~60 mg/次,最大量120 mg/d,连续使用不超过2天。③消炎痛,是国内常用的一种治疗肾绞痛的非甾体类抗炎药,用药方法是消炎痛肛栓100 mg,每天1次。虽然NSAIDs可减轻肾绞痛的痛感程度,但它还能通过抑制前列腺素合成来潜在地干扰肾脏的对梗阻产生的自身调节,前列腺素E-2和I-2能够调节肾血流量、肾小球滤过率、肾素释放、尿液浓缩和钠钾的分泌。在狗身上应用酮咯酸治疗单侧输尿管梗阻,发现对对侧的肾血流量没有影响,而在梗阻侧则可以下降35%,而且一次用药后肾血流量下降时间可持续4个小时。在正常人这种影响可以很好耐受,但在肾脏有基础病变的患者使用NSAIDs可能会诱发急性肾衰。麻醉性镇痛药:对于肾绞痛的处理,长期以来都是采用哌替啶作为标准镇痛疗法。阿片类镇痛剂对输尿管张力作用的资料存有争议,但是实验效果一般都是显示输尿管张力增加或无作用,增加输尿管张力会起相反作用。此外,一些吸毒者有时会伪装肾绞痛症状来骗用麻醉性镇痛药物。对此,目前麻醉性镇痛药主要用于非甾体抗炎药镇痛效果不佳者,常用药物是哌替啶,剂量和用法是1 mg/ kg体重。欧洲泌尿学会认为,使用强阿片类药物时,应合用阿托品。目前,国内治疗肾绞痛的药物繁多,而且使用也不够规范。有些药物本身不属于镇痛药,例如钙通道拮抗剂、黄体酮等,虽在理论上可降低平滑肌张力,从而起解痉止痛作用,但疗效并不确切。在我国,阿托品等M受体阻滞剂使用较广,但疗效不佳,而且副作用较大,一般不应单独采用。最近国外有人经临床研究后指出,东莨菪碱等M受体阻滞剂可能是理论推测有效,而实际作用有限。此外,解痉药的另一弊端是减慢输尿管的蠕动,不利于排石,这也是不主张单独使用解痉药的理由之一。3.2 除石3.2.1 冲击波碎石:SWL问世之处就用来治疗急性肾绞痛,但存有争议。后经大量的临床实践,目前认为,用SWL治疗结石并发肾绞痛有其合理性。3.2.2 手术方式:输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术及传统输尿管切开取石术。
勃起功能障碍的定义是性交时阴茎勃起硬度不足于插入阴道或性爱维持时间不足于完成满意的性生活。其发病率占中老年男性的50%左右,我国将有一亿多男性患有勃起功能障碍,严重影响夫妻生活质量。根据发病原因,可分为心理性和器质性勃起功能障碍。现代医学研究表明,勃起功能障碍患者50%左右由器质性原因引起,包括勃起器官的结构异常,如阴茎海绵体及动静脉血管结构或功能的先天性或后天性病理变化、支配勃起功能的中枢或周围神经的病理变化、内分泌功能障碍,以及全身性疾病,如糖尿病、高血压、动脉硬化、高血脂、外伤或手术引起脊髓骨盆以及勃起器官损伤、放射疗法或化学疗法以及服用各种抑制勃起功能的药物等原因引起。自从1999年安全有效的口服药物选择性磷酸二酯酶V型抑制剂(PDE5I)-西地那非(万艾可)开发上市以来,勃起功能障碍的治疗进入了了新的里程,并相继出现伐地那非、他拉那非等新药开发上市,为勃起功能障碍患者带来更多的选择。但是,PDE5I对重度勃起功能障碍(Sever erectile dysfunction,SED)治疗效果不佳。 1SED的概念 SED是指持续反复地完全或绝大多数不能完成性生活,口服PDE5I或阴茎海绵体药物注射疗法(ICI)治疗效果不佳,常引起严重精神、心理压抑和焦虑等症状,影响夫妻感情和社会活动能力。美国麻省一项流行病学调查结果显示,40~70岁男性有52%患勃起功能障碍,其中SED占20%。多数由先天性或后天性严重器质性原因引起,包括糖尿病、阴茎硬结症等,引起阴茎海绵体组织退行性变化、阴茎海绵体动脉异常或静脉泄露、阴茎神经损伤性变化等。 2SED的诊断 首先根据勃起功能障碍的发病原因详细了解病史、药物服用史、性生活史、婚姻状况,然后还要了解全身系统性疾病情况,了解使用那些治疗方法可对勃起功能障碍进行治疗、治疗手段、剂量、疗程以及治疗效果等。了解病史时应注意患者的精神心理状态以及社会生活及工作质量,注意患者性欲望及性兴趣、射精功能以及性高潮等其他性功能。如果持续反复地完全或绝大多数不能完成性交功能,IIEF5评分
自人类诞生以来,结核病就一直严重威胁着人类健康,因此,人们从未停止过与结核病的斗争。随着多种抗结核药物的相继问世以及卡介苗的应用,结核病的发病率和死亡率逐年下降。然而,从上世纪80年代中期开始,全球结核病疫情又开始呈上升趋势。世界卫生组织(WHO)指出,目前全球有1/3人口感染了结核菌,每年新发生结核病例900万,其中60%在亚太地区,而100万例在中国;每年约有300万人死于结核病,结核病已位居单一病原菌疾病死因的第一位。鉴于此,WHO于1993年宣布“全球结核病处于紧急状态”。结核病发病率回升的主要原因有:在过去30年中,人们对结核病疫情控制过于乐观,在卫生保健规划中忽视了结核病问题;HIV感染的全球蔓延,1995年WHO报告全球1/3的HIV感染者并发感染了结核菌;结核病治疗不规范,造成耐药结核菌株和多药耐药结核菌株的产生;此外,接受卡介苗治疗的膀胱癌患者尿液的随意丢弃现象,也应引起高度重视。泌尿系统是肺外结核最为好发的部位之一。1996~1999年上海市肺外结核病例中,泌尿系结核仅次于周围淋巴结核(38.3%)和骨、关节结核(19.9%),占所有肺外结核病例数的12.9%。随着全球结核病疫情的反弹,近年来泌尿系结核的发病也有所回升,但是相当一部分泌尿外科医师似乎并没有对此引起高度重视,对泌尿系结核病疫情的变化不了解,对泌尿系结核的发病特点认识不足,常导致误诊、漏诊;近年来不典型肾结核、输尿管结核病例显著增多,这也是患者首诊确诊困难的客观原因。关注泌尿系结核,提高对泌尿系结核的认识,首先,要进一步加强对长期慢性膀胱刺激症状的重视,加深对“慢性膀胱炎”的理解。这一点十分重要,也是及时发现、诊断泌尿系结核的关键所在。对于长期反复尿频、尿急、尿痛的患者,不少医生未作仔细考虑和检查便轻率地诊断为非特异性尿路感染,这是泌尿系结核诊断中最易犯的错误。究其原因,一是没有抓住肾结核的典型症状不在肾脏而在膀胱的特点;二是临床思维局限,没有考虑到结核的可能。对于长期有尿路刺激症状的中老年男性患者,尤其值得注意,因为男性原发性膀胱炎几乎不存在。其次,必须关注近年来不典型肾结核病例数显著增多这一现象。所谓的不典型肾结核是指没有典型的严重尿频、尿急症状,仅表现为轻微的尿频或以血尿、腰痛为主要表现,甚至无任何临床症状,只有影像学的一些改变。李彦锋等(1999)报道的一组96例不典型肾结核病例中,有腰痛症状者占55.2%,血尿者占47.9%,而有尿频症状的患者只占27.1%。付光等(2002)报道的14例不典型肾结核病例中,其最常见的症状依次为腰痛、血尿、尿液混浊、尿频、发热、盗汗等。不典型病例的首诊误诊率相当高,一些患者长期误诊误治可导致严重后果,应当引起高度重视。其三,重视全球结核病疫情变化的特点之一,是结核病流行高峰移至老年人群。美国对10万人的调查显示,65岁结核病发病率最高,我国全国流行病学调查资料也显示60岁及以上的肺结核患病率和涂阳率明显高于其他年龄组。老年泌尿系结核的诊断与中青年患者基本相同,关键在于提高对此的认识和警惕,尤其对于长期有尿路刺激症状的老年女性患者,不要轻易作出“顽固性尿路感染”或“尿道综合征”的诊断。其四,输尿管结核绝大多数继发于肾结核(83.1%),原发性输尿管结核罕见,有时候肾积水是患者的唯一异常表现。由于输尿管梗阻导致结核菌不再继续下排,尿找结核杆菌可为阴性,加上影像学检查的不典型表现,此类患者很难诊断,往往在术后才能确诊。郑付平等(2000)报道4例单纯性输尿管结核在术前分别误诊为输尿管肿瘤、息肉、结石和炎性狭窄,术后病理检查方确诊。笔者曾遇到2例性质不明的输尿管下段梗阻患者,尿常规、尿找抗酸杆菌以及尿脱落细胞学检查均为阴性,经输尿管镜检查并取活检后病理证实为结核。由于75%的输尿管结核都发生在输尿管下段,因此,输尿管镜检不失为一项行之有效的检查手段,但同时也带来巨大风险,一旦造成输尿管损伤,可导致严重的后腹腔感染,应当慎重。其五,泌尿系结核的全身症状往往不明显,但并发全身其他部位结核者并不少见。其中最为常见的是生殖系统结核。李彦锋等(1994)报道一组肾结核病例中,并发其他部位结核者者达47%。因此,泌尿系结核确诊后,必须作进一步检查以排除其它部位结核;反之,若身体其他部位发生结核,也应进一步了解有无泌尿系结核。目前,对泌尿系结核的诊断有些过分依赖于影像学检查,事实上影像学检查对早期泌尿系结核并无价值,有明显影像学改变者往往已是中晚期病例。对泌尿系结核诊断具决定意义的仍是尿液检查。在结核病诊断过程中,尿常规往往不受医生们重视,其实在初步诊断时很有价值。对于有慢性膀胱炎症状而尿中又有蛋白、红、白细胞且尿液呈酸性者,即应考虑结核的可能。近年来,随着DNA探针技术和PCR技术的应用,使得结核病诊断的敏感性和特异性达到了一个新的高度。国内廖利民等(1995)报道PCR方法灵敏度可达1 pg水平,相当于100~200个结核杆菌所含DNA水平,而抗酸染色法的灵敏度仅为104~105水平。然而在临床应用中,PCR的假阳性和假阴性率仍较高,国内报道的阳性率仅在50%~70%之间。但国外 Hemal等(2000)报道的一组35例肾结核患者中,尿液PCR阳性率达4.29%,远高于结核菌培养(37.14%)和膀胱活检(45.83%)的阳性率。虽然尿液检出结核杆菌可明确泌尿系结核的诊断,但并不能确定病变范围及破坏程度。由于尿结核杆菌阳性患者并非都发展为临床肾结核,因此,影像学检查在泌尿系结核诊断中是必不可少的。B超对泌尿系结核的诊断缺乏特异性,但发现肾脏异常阳性率较高,尤其对于无功能肾脏病变的了解,可与X线检查相辅相成。目前静脉尿路造影仍是诊断泌尿系结核的主要手段。对于肾结核典型的X线表现诊断不困难,如肾盏破坏、边缘不整如虫蚀状、肾盏变形消失等。值得注意的是一些早期或不典型改变,如颈盏和输尿管腔狭窄致肾盂肾盏扩张积水,颈盏显影浅淡、模糊,输尿管变形、僵硬,若不加以注意,容易漏诊。对于肾脏不显影者,应及时行进一步检查。逆行肾盂造影和经皮肾穿刺造影由于属于有创性检查,并发症相对较多,因此近来有被磁共振尿路成像(MRU)取代之势。后者不具侵袭性,无需造影剂,而且无肾功能依赖性,但是检查费用较高。对晚期功能丧失的肾脏静脉尿路造影价值有限,CT则能充分了解肾脏的破坏程度和范围,清楚地显示空洞、钙化、增厚的肾盂和输尿管壁以及肾周寒性脓肿的形成,尤其对于一些仅有输尿管壁增厚的不典型病例,CT具有无可比拟的优势。由于异烟肼、利福平以及乙胺丁醇等药物的相继问世,使得需要手术的泌尿系结核病例大大减少。“短程化疗”已成为药物治疗结核病公认的标准方案,无论是单纯用作治疗还是作为术前用药,抗结核药物都发挥了极其重要的作用。然而,正当我们还在津津乐道抗结核药物所取得的成就时,一个突出而严重的问题已经悄然摆在我们面前:这就是结核杆菌的耐药现象!20世纪80年代以来,结核菌的耐药现象日趋严重。据报道,全球约有5000万耐药结核病(DRTB)患者,而2/3的结核病患者正处于发生多药耐药(MDR)的危险之中。中国是结核病耐药现象最为严重的国家之一,初始耐药率为18.6%,继发耐药率高达46.0%。虽然研究发现katG、rpoB等基因的突变是INH等几种主要抗结核药耐药的主要分子机制,但结核菌耐药的机理十分复杂,目前尚未完全阐明。DRTB及MDRTB患者的治疗相当棘手,治疗费用是一个初治患者的几倍甚至几十倍。临床上使用抗结核药物治疗泌尿系结核无效时应考虑到耐药的可能性,此时药敏试验是必要的。
二十世纪末叶,无论是在尿结石的基础研究方面,还是在临床研究方面,都取得了令人瞩目的成就,但临床上却一直片面注重尿结石的外科治疗,而忽视了结石的预防性治疗,这种治疗的指向只是果而不是因。为此,本文着重强调以生理生化为基础的尿结石代谢评估及预防性治疗。1 代谢评估尿结石大都是由于人体代谢紊乱所致,因此,可通过代谢方式的检查来对患者进行评估。尿结石患者的代谢评估最初是由美国的Pak提出的,这套方法几经改良,至今仍是诊断尿结石病因的金标准。尿结石的总体复发率在10年之内高达50%以上,因此,代谢评估的意义在于针对结石病因进行个体化的预防性治疗,而且重点应放在那些结石复发风险较高的患者中。虽然在临床上常难事先预测哪些患者将会复发,但一般而言,有两类患者结石复发可能性较高:①多发性结石、复发性结石、鹿角形结石、磷酸钙结石、尿酸结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石和儿童肾结石者;②有尿结石家族史、慢性肠炎史、肠短路手术史、骨病史、慢性尿路感染史和痛风史者。代谢评估按其复杂程度分为三种:①简化式评估;②广泛式评估;③特殊性评估。患者的评估时间应安排在受治之前或者受治1个月之后进行,以免因患者一度改变饮食方式而影响评估的准确性。评估的项目包括:①血清检查,包括钠、钾、氯、钙、磷、镁、碳酸氢盐、尿酸、肌酐、甲状旁腺素、1,25-二羟维生素D等。②尿液检查,包括尿常规、尿pH值、尿培养、硝普钠试验等。③24 h尿定量分析,包括尿量、钠、钙、磷、镁、尿酸、草酸、枸橼酸、胱氨酸、肌酐等。④结石分析。以下根据我国的实际情况,从临床实用性和方便性出发,介绍尿结石患者的评估方式。1.1 简化式评估简化式评估包括血清学检查、尿液检查和结石成分分析,一般只用于初次发作而且复发风险较低的结石患者。在血清学检查方面,甲状旁腺素和血钙升高是诊断甲状旁腺功能亢进的主要依据;碳酸氢盐降低、高血氯和低血钾是肾小管性酸中毒的特征表现;血磷降低见于Ⅲ型吸收性高钙尿症;高尿酸血是痛风症的重要诊断指标。在尿液检查方面,持续性酸性尿(pH7.2,提示有磷酸铵镁结石;pH值不能降至5.5以下,提示有肾小管性酸中毒;硝普钠试验用于筛查胱氨酸尿症;尿培养检出产解脲酶的细菌,提示有磷酸铵镁结石。结石成分分析是确定结石性质最直接的方法,可为制定结石的预防措施和选择溶石药物提供依据。取样标本来自患者自然排出、碎石后排出或手术取出的结石。常用的分析方法有物理分析和化学分析两大类。红外光谱法可分析结石的无机成分和有机成分;偏光显微镜法既可用于鉴定结石成分,亦可观察结石的结构;X线衍射法是结石晶相检测的可靠手段。传统的化学分析法可用来测定结石中的离子和化学基团,因其分析结果不够可靠,而且标本需要量大,尤其是冲击波碎石后排出的结石粉末量较少,往往不能满足化学分析所需要的标本量,所以,该法在国外已基本淘汰。分析结石成分时,一般需两种方法结合使用,取长补短,方能使鉴定结果更加准确和完整。此外,结石成分分析还有助于缩小尿结石的代谢评估范围,避免一些不必要的进一步检查,例如,只要检出结石中有胱氨酸成分,就可确诊为胱氨酸尿症;检出磷酸铵镁成分,即可推测出结石是由细菌感染所致;发现纯磷酸钙结石时,应疑诊肾小管性酸中毒;当结石核心中的磷酸盐含量较高时,结石容易复发;结石的核心为纯磷酸钙而外层为草酸钙时,可能为甲状旁腺功能亢进引起的肾结石。1.2 广泛式评估广泛式评估是在简化式评估的基础上加上24 h尿定量分析,是对结石患者更为深入的评估方式。广泛式评估的指征是:①复发可能性较大的初发性结石患者;②全部的复发性结石患者;③经简化式评估后疑有潜在成石病因者24 h尿定量分析是广泛式评估的关键内容。其特点是收集24 h尿液,分析尿液中影响结石形成的代谢产物和危险因素。从逻辑上讲,收集尿液的天数愈多,结果越可靠,但为了减轻患者经济和时间上的负担,通常只做两次24 h尿定量分析,隔周1次。为了使分析结果准确,应事先进行必要的准备,过程如下:①尽量让患者保持平日的饮食方式,以使尿样以能够准确反映成石的环境因素;②在评估之前应停用5天影响分析结果的各种药物,包括抗酸剂、利尿剂、钙制剂、镁制剂、维生素D、维生素C、别嘌呤醇和肾上腺皮质激素等;③隔周收集两天的24 h尿样(即随机饮食尿样),分别做定量分析;④给患者制定特备的限制性食谱,即限食钙(